Lid worden?

 

 


 

Lid worden van de reumapatiëntenvereniging winschoten e.o?
Print onderstaand inschrijfformulier uit en stuur het ingevuld en ondertekend naar ons op.
Het lidmaatschap bedraagt € 20,00 per jaar. (U bent pas lid als het lidmaatschap is betaald)
Informatie over de eigen bijdrage voor deelname aan de hydrotherapie kunt U krijgen van de Commissie Hydrotherapie maar lidmaatschap van de R.P.V. Winschoten is wel verplicht.

(Beëindiging Lidmaatschap: Schriftelijke opzegging bij de secretaris vóór 1 December van het lopende jaar)




INSCHRIJFFORMULIER


Naam   Dhr / Mevr:..........................................................................................................

Adres:..................................................................................................................................

Postcode:........................... Woonplaats:...........................................................................

Telefoon nr:........................................ E-mail adres:.....................................................................

Geb. datum:........................................................................................................................

Soort reuma:.......................................................................................................................

Wilt U ook deelnemen aan de hydrotherapie ?        ja / nee   

Zorgverzekeraar:.............................................. Inschrijf nr:...............................................


Datum:................................... Handtekening:..................................................................


Dit formulier opsturen naar:
H. Rouppé
Apollolaan 134
9665 CW Oude Pekela
Tel: 0597-613093