Lid worden? |
Lid
worden van de reumapatiëntenvereniging winschoten e.o? (Beëindiging Lidmaatschap: Schriftelijke opzegging bij de secretaris vóór 1 December van het lopende jaar) |
| INSCHRIJFFORMULIER |
| Naam Dhr / Mevr:.......................................................................................................... |
| Adres:.................................................................................................................................. |
| Postcode:........................... | Woonplaats:........................................................................... |
| Telefoon nr:........................................ | E-mail adres:..................................................................... |
| Geb. datum:........................................................................................................................ |
| Soort reuma:....................................................................................................................... |
| Wilt U ook deelnemen aan de hydrotherapie ? ja / nee |
| Zorgverzekeraar:.............................................. | Inschrijf nr:............................................... |
| Datum:................................... | Handtekening:.................................................................. |
| Dit formulier
opsturen naar: H. Rouppé Apollolaan 134 9665 CW Oude Pekela Tel: 0597-613093 |